糖尿病Diabetes Mellitus(DM)是由多种病因引起体内胰岛素缺乏或拮抗胰岛素的激素增加,或胰岛素在靶细胞内不能发挥正常生理作用,致使葡萄糖、蛋白质及脂质代谢紊乱,而导致的以慢性高血糖为特征的综合征。 其典型症状可以概括为“三多一少”:即多饮、多食、多尿,体重减少。约有半数的糖尿病患者无任何症状,而II型糖尿病患者则以肥胖居多。此外,部分患者还会出现皮肤瘙痒、四肢皮肤感觉异常(发麻、针刺样感、蚁走感)、就餐前心慌、手抖、视力模糊不清等症状。 糖尿病的急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、感染等,慢性并发症则有心血管病变、神经病变、肾脏病变、眼部病变和糖尿病足等发生。 饮食疗法、运动疗法和药物疗法是目前糖尿病患者最主要的康复治疗方法,其中饮食疗法和运动疗法是基本,在此基础上制定合理的康复治疗方案,进行针对性康复治疗,有利于使患者的各项化验指标达到较理想水平,延缓糖尿病慢性并发症的发生。 诊断标准 出现糖尿病临床症状且随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),或FPG(空腹血糖)≥7.0mmol/L(126mg/dl),或OGTT(口服葡萄糖耐量试验)中2hPG(餐后2小时血糖)≥11.1mmol/L(200mg/dl),即可诊断为糖尿病。 饮食治疗 1、基本原则:严格控制每日总热量的摄取量;合理搭配三大营养素(糖:蛋白:脂肪=50%-60%:15%-20%:20%-30%);平衡膳食,拒绝垃圾食品,保证维生素和电解质的摄取量;合理分配三餐,保持有规律的饮食时间;终身维持。 2、每日热卡=30kcal/kg(成人)(休息25-30kcal/kg,轻体力劳动30-35kcal/kg,中体力劳动35-40kcal/kg,重体力劳动>40kcal/kg)。标准体重=身高cm-100*0.9;BMI=身高*身高*22(正常为18.5—23.9;超重≥24;肥胖≥28;),体重控制目标应维持在理想体重的±5%左右。 3、一日至少保证三餐,早、中、晚餐要定时、定量。根据患者的饮食习惯合理分配三餐,三餐比例 1/3:1/3:1/3或 1/5:2/5:2/5。注射胰岛素或易发生低血糖的患者,在三餐之间加餐,加餐量应从正餐总量中扣除,保证总量不变。不用胰岛素治疗的患者也可酌情少食多餐,以降低单次餐后血糖。 4、适当补给维生素与微量元素,主要是锌、铬、硒、钒等,多食纤维素含量高的食物。低盐饮食,每日盐的摄入量应控制在6g以下。避免食用油炸的食物,限量用油,成人每日不可超过25克。限制饮酒,特别是合并肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者。根据水果对血糖的影响,每天可食用200克左右的水果(约90千卡热量),但同时应减少25克的主食。 运动疗法 运动疗法有利于减轻患者体重,增加胰岛素敏感性,改善脂质代谢,维持患者运动能力,提高患者生活质量。但同时也容易诱发低血糖、高血糖及酮症酸中毒、诱发心脑血管意外、加重糖尿病并发症、损伤骨关节软组织。 1、适应证: 轻度和中度的2型糖尿病患者,肥胖的2型糖尿病患者,1型糖尿病患者只有在病情稳定、血糖控制良好时方能进行适当的运动。 2、禁忌证: 酮症酸中毒及高渗状态,空腹血糖>16.8 mmol/L或由严重低血糖倾向,增殖性视网膜病,严重糖尿病肾病、严重心脑血管疾病,急性感染,糖尿病足,新近血栓形成等。 3、运动处方: 以个体化为原则,因人而异进行运动训练,注意循序渐进,量力而行,适可而止。 运动种类:有氧运动为主,通常采用有较多肌群参加的持续性周期性运动,如步行、慢跑、登楼、游泳、划船、有氧体操、球类活动等; 运动强度:遵循个体差异,以目标心率作为评定运动强度大小的指标,一般采取低至中等强度,从最大耗氧量(VO2max)40%开始,逐渐进入中等强度运动(VO2max50%-60%),BMI>30或中重度肥胖者应采取中等或更强(VO2max60%-80%)的运动。 运动时间:餐后1-2小时可开始运动,根据个体耐受能力,一般每次10-40分钟 运动频率:每天一次或每周3-4次。 4、注意事项: (1)II型糖尿病患者制定运动方案前,应对患者进行全身体格检查,有条件时进行一次运动试验,以早期发现糖尿病患者是否存在潜在的心血管疾病,还应了解患者既往的运动习惯和爱好,以使患者能长期坚持运动锻炼。 (2)正确处理药物、饮食和运动三者的关系,必须在严格控制饮食基础上进行运动治疗,且不可随便降低药物治疗量。运动前口服降糖药或胰岛素的剂量应适当减少,胰岛素的注射部位应避开运动肌群,以免加快该部位的胰岛素吸收,并应避免在胰岛素作用高峰时运动,可能诱发低血糖。 (3)运动时血糖明显增高的患者不宜运动,长时间高强度运动时,可适当每30分钟补充糖分。每周至少进行1次空腹血糖(FPG)和餐后2h血糖(2hPG)测定,每2-3月测定1次糖化血红蛋白(HbA1c),每年进行1-2次血脂、心功能、肾功能、神经功能和眼底检查。 药物治疗 1、口服降糖药物 (1)磺脲类 第一代:甲苯磺丁脲(D860),氯磺丙脲;第二代:格列苯本脲(优降糖), 格列齐特(达美康),格列吡嗪(美吡达), 格列喹酮(糖适平),格列美脲(亚莫利)。 (2)格列奈类: 瑞格列奈:苯甲酸衍生物,0.5-4mg/次,三餐前服用,最大剂量16mg/次;那格列奈:D-苯丙氨酸衍生物。 (3)双胍类: 二甲双胍:250- 500mg,Tid。 (4)噻唑烷二酮类: 罗格列酮:4-8mg/d;吡格列酮:15-30mg/d。 (5)α-葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖:50-100mg, Tid;伏格列波糖:0.2μg ,Tid。 2、胰岛素治疗 (1)适应证 适用于I型糖尿病;DKA、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖;各种严重的糖尿病急性或慢性并发症;手术、妊娠与分娩;II型糖尿病β细胞功能明显减退者;某些特殊类型糖尿病。 (2)使用原则 根据血糖水平调整胰岛素剂量;不同时间的需要量不同:早晨>晚上>中午;每日注射2次的胰岛素分配:早晨2/3,晚上1/3;不同制剂的胰岛素可以联合使用。 (3)胰岛素剂型及用法 糖尿病足 1、减轻足部的压力 ? (1)温水洗脚; (2)使用治疗性鞋袜,柔软舒适,鞋内避免有粗糙的接线和缝口,鞋尖有足够的空间让足趾活动; (3)使用开放型运动鞋或特制的矫正鞋; (4)足前部损伤时采用“半鞋”(half-shoes)或?“足跟开放鞋”(heel-sandals); (5)全接触式支具或特殊的支具靴;把足装入固定型全接触模型,该模型不能移动,可以减轻溃疡部分压力;应用拐杖和轮椅。 ? 2、运动治疗 ? 针对病变特点对患者进行床上患肢被动运动、床边患肢主动运动、辅助器械运动等,改善下肢循环和站立平衡,促进糖尿病足患者康复。 ? 急性感染期患者应制动,感染控制后的组织修复期,除病灶局部关节外的近端及远端关节应加强康复训练。足部保护性感觉丧失的患者推荐游泳、骑自行车、划船、坐式运动及手臂的锻炼等运动方式; 患者可作患肢伸直抬高运动、踝关节的伸屈活动、足趾的背伸跖屈活动;禁忌长时间行走、跑步和爬楼梯。 ? (?1?)?患者仰卧,双腿上举,与床面呈60°-90°,停留至脚尖苍白或局部缺血时,约0.?5-2?min?将腿放下; (2)将脚垂至床沿下,直到脚底发热或充血(2-5?min)?,然后脚踝向上下左右活动约3?min,至脚部颜色红润; (3)患者仰卧,用毛巾包裹热水袋温暖脚部5?min?。整个运动约10?min?完成,每天反复约1?h?,年迈体弱者可由他人帮助完成。 ? 3、理疗 ? 患者分泌物减少或无分泌物时可应用红外线照射,使患者血管扩张、循环血量增加、促进新陈代谢、增强免疫功能、促进渗出吸收、加速肉芽组织和上皮的生长。红外线灯头对准溃疡面部位,距离30-50?cm(最佳距离取决于烤灯的功率),操作手贴近患者患处,用前臂桡侧皮肤感觉温度适中为宜,1-2?次/?d?,?30?min/?次。 ? 4、局部护理及外科治疗 ? 积极有效的局部治疗措施可避免患者截肢致残。严格按照无菌操作处理溃疡面,避免耐药菌和铜绿假单胞菌感染。早期清创宜先处理小范围的严重创面或对较严重创面做局部处理,不宜做大面积扩创手术。待患者全身和局部微循环改善,炎症控制后再做清创处理。 ? 伤口用3%双氧水清除脓性分泌物,针对溃疡部位、大小以及DF分级采用不同换药治疗方案,小创面可湿敷,大创面可用聚维酮碘纱布湿敷4-8?d?后清创,定期做细菌培养及药物敏感试验,根据实验结果选用敏感抗生素,及时切除坏死创面,彻底清创引流,促进创面肉芽生长。 ? 足深部感染时需住院治疗,包括应用广谱抗生素、切开排脓、皮肤移植甚至施行截肢术等。
吞咽障碍的康复治疗(一) 吞咽生理:摄食-吞咽阶段 一般分为6个阶段 ,包括:对食物的认识(认知期、先行期)、进食、咀嚼及食块形成、食物入咽(口腔相)、食块通过咽部(咽相)、食块通过食道(食道相)。 吞咽障碍定义 由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食道功能受损,不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。 经口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障碍,如口咽腔、食管肿瘤等占位性病变,化学性烧伤,神经系统疾病,咽肌无力等。 急性期并发率稿(29%-60%),部分患者2w左右可自行恢复。 常见原因 1、进食通道异常 头颈部癌症手术等手术、喉部及气管切开、化学物质灼伤、烧伤等。 2、功能性吞咽障碍 参与进食活动的肌肉暂时失去神经的控制(神经性疾病)。肌肉、骨骼运动不协调(年老、痴呆;重症肌无力)。 吞咽障碍的分类 1、 按有无解剖结构异常 (1)功能性吞咽障碍:解剖结构没有异常,属于口咽、食管运动异常引起的障碍。 (2)器质性吞咽障碍:是口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍。常见有:吞咽通道及邻近器官的炎症、损伤、肿瘤(头颈部)外伤手术或放射治疗等。 2、按发生部位 (1)口咽吞咽障碍 (2)食管吞咽障碍 吞咽障碍并发症 1、 伴有构音障碍和摄食困难 2、 难以实现言语交流 3、 营养不良、脱水和吸入性肺炎 4、 是脑卒中患者死亡的独立危险因素。 吞咽障碍后果 1误吸:由于气管和食管的毗邻关系,固体食物流质口咽分泌物都可通过声门进入呼吸道。 2误吸性肺炎:固体或流质,口咽分泌物急性或慢性误吸及胃内容物反流都会导致误吸性肺炎。 3营养不良:与吞咽障碍有关的营养不良常由进食恐惧、吞咽困难、消化不良引起。 4脱水:身体组织内缺乏足够的水和电解质来维持健康。 评定方法:吞咽功能评价 1、“饮水试验”(洼田氏): 让患者喝1-2勺水,如无问题,瞩患者取坐位,将30ml温水递给患者,让其“像平常一样喝下”,记录饮水情况,I.可一口喝完,无噎呛;II.分两次以上喝完,无噎呛;III.能一次喝完,但有噎呛;IV.分两次以上喝完,且有噎呛;V.常常呛住,难以全部喝完。情况I,若5秒内喝完,为正常;超过5秒,则可疑有吞咽障碍;情况II也为可疑;情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。 如饮用一勺水就呛住时,可休息后再进行,两次均呛住属异常。
首先说伸膝,在膝关节的功能上来说,伸膝功能比屈膝功能更加重要,因为假如一个人伸膝正常,而屈膝只有90多度的时候,走路是没问题的。但是即使屈膝可以到全角,而伸膝差10度,那么这个人走路一定是瘸的。所以我们术后练习的重点应该是:伸膝! 对于前交叉韧带重建的患者来讲,伸膝的练习则更加重要,因为首先我们很多人取腱取的是腘绳肌肌腱,取腱本身来说就是一种损伤,那么在这种损伤后,一定要强化伸膝。很多人会诉膝关节内侧后侧有酸胀牵拉的疼痛感,这就是取腱造成的正常现象,患者会觉得稍微屈膝点能舒服一些,但是久而久之取腱部位就会形成坚韧的瘢痕组织,今后再想伸直就非常困难了。还有的患者因为半月板的卡或绞索,或是肿胀等原因,术前就不能伸直膝关节,那么术后更要在早期趁热打铁了!